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No Sistema de Saúde Brasileiro os setores privado e público coexistem no provimento e no financiamento dos serviços de saúde. A medicina privada no Brasil, complementar ao sistema único de saúde, está organizada em diversas modalidades, e, atualmente possui representação importante no sistema. Envolve diversos agentes, entre eles os prestadores que ofertam os serviços e são remunerados seja pelo sistema único de saúde (financiamento público) seja pelo setor privado. No cenário macroeconômico e social da saúde, a principal mudança que envolve o contexto da saúde suplementar, é a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incumbida de atuar na regulação do mercado de planos e seguros de saúde. São desafios da ANS: Garantir o foco do setor para a saúde e não para a doença; a qualidade da assistência embasada pelas boas práticas da medicina com custos compatíveis com o desenvolvimento do setor e, fundamentalmente a satisfação dos usuários. Percebe-se que o crescimento dos custos, a gestão de recursos na saúde e as ações regulatórias tem provocado crises no setor, principalmente no que se refere à remuneração dos prestadores que investem em inovações tecnológicas sempre cumulativas e agregadoras de custos. Tais crises têm suscitado a discussão de formas alternativas para a remuneração dos serviços; um modelo de remuneração dos serviços de saúde, que seja viável ao pagador, cubra os custos e, especialmente, possa trazer benefícios para o paciente, construindo um sistema que proporcione mais confiança entre as partes e maior qualidade aos serviços.


Para quem acompanha as várias discussões sobre reformas na saúde suplementar no Brasil e nos EUA, deve escutar muitos os termos fee-for-service, pay for performance (P4P), pagamento por pacote (bundled payments), entre outros, e agora o mais recente fee-for-value.
Esses termos por vezes se misturam, mas vão fazer cada vez mais parte das discussões, principalmente entre os dois pagadores mais importantes do sistema de saúde: o governo e os convênios. Os convênios (a “saúde suplementar”) naturalmente estão sendo os primeiros a adotar essas mudanças no Brasil, como apresentou o Sérgio Ricardo, presidente da One Health da Amil, e colunista do Empreender Saúde, mas essas mudanças devem ocorrer no médio prazo em todas as esferas de pagamento da saúde.


E por que essas mudanças são necessárias? Porque o sistema atual é perverso, simples assim. Um sistema de doença, não de saúde. Para explicar isso, vamos aos termos:
Fee-for-service (pagamento por serviço):
Imagina um restaurante, em que você entra, pede o couvert, pede o prato principal, o suco, a sobremesa e no final recebe a conta. Esse é o atual modelo, o fee-for-service. O paciente é atendido no pronto socorro, o médico pede um raio-X, faz medicamentos, interna o paciente, faz antibióticos e outros exames, e no final manda a conta pro convênio ou para o governo, no sistema “conta aberta”.
Esse é um modelo econômico que chamo de perverso pois o hospital e o médico “ganham mais” quanto mais o paciente fica doente, e não quanto mais ele fica saudável. Eu não quero acreditar que qualquer médico ou hospital vai fazer exames ou medicações desnecessárias só para ganhar dinheiro, mas eu já vi acontecer (e ainda prefiro não acreditar na frase “pode internar que o hospital está vazio hoje”).
Bundled payments (Pagamentos por pacote):


Tentando mudar um pouco esse cenário de “conta aberta” da saúde suplementar e do sistema público, criou-se o “conta fechada” ou pacote, em que todos os procedimentos e exames necessários à realização de uma colecistectomia, por exemplo (a retirada da vesícula biliar), são agrupados, precificados e é definido um preço em cima, por exemplo, R$ 20.000,00 por uma colecistectomia, que inclua desde o preço da internação hospitalar, o pagamento dos honorários médicos, os equipamentos médicos envolvidos etc. Como quando você compra um tratamento em um spa no final de semana e sabe tudo o que vai fazer e pagar, ou uma viagem de férias comprada numa empresa de turismo.
Em alguns lugares como a França, os hospitais oferecem inclusive garantias por esse procedimento, por exemplo, 6 meses de garantia da colecistectomia caso haja alguma complicação no pós-operatório tardio. Você pode ver que os “convênios públicos” Medicare e Medicaid nos EUA estão agora começando a adotar os pagamentos por pacote.


As dificuldades desse sistema é que são necessárias métricas diferentes para diferentes pacientes, por exemplo, uma colecistectomia em um paciente de 20 anos não pode custar a mesma coisa do que uma colecistectomia em um paciente de 60 anos pelo maior risco de complicações. E o mesmo procedimento em um paciente de 60 anos sem comorbidades não é mesma coisa que uma cirurgia em um paciente com hipertensão, DPOC e/ou diabetes. Essas complexidades da medicina dificultam a definição do preço final e das outras condições do “pacote”, e assim, tornam incerta essa negociação entre os hospitais e a saúde suplementar, que paga a conta.
P4P (Pagamento por performance)
Em paralelo, foi criado um outro sistema que levasse em consideração a competência dos médicos e dos prestadores (hospitais, laboratórios etc), pagando por meritocracia. É um sistema muito comum na Inglaterra, por exemplo, em que um médico da família fica responsável por um grupo de pacientes, e quanto melhor estiver a saúde dessa população mais o médico ganha e vice-versa. Diversos fatores têm que ser considerados aqui, e esse foi um dos modelos mais modernos e aclamados de pagamento nos últimos anos.
Esse modelo também foi adotado em alguns lugares com algumas diferenças com o nome de capitation, de “per capita” em que o médico ou o provedor de saúde recebe uma quantia fixa por paciente e tem que fazer o melhor possível para o cuidado desse paciente. O que consegue realizar de prevenção, economiza em atendimento e fica com a diferença. Se não cuida bem da sua população, tem que gastar mais com internações e complicações e acaba lucrando menos.
Fee-For-Value (Resolutividade ou Pagamento por valor ao paciente)
Mesmo antes do pagamento por performance ser aplicado e discutido, ele mudou de nome e o resultado final, ou resolutividade, como foi traduzido na saúde suplementar do Brasil, virou o foco da discussão. Kaiser Permanente e UnitedHealth, respectivamente o maior provedor e o maior pagador de saúde dos Estados Unidos, tem defendido essa bandeira, e os convênios no Brasil indiretamente já estão mostrando preocupação com isso também.
Mas o que é resolutividade / fee-for-value, afinal?
É um sistema de pagamento que visa estimular a colaboração entre os players com pagamentos baseados em resultados para os pacientes. Já sabemos que um diagnóstico correto feito hoje pode economizar muitos gastos com tratamentos no futuro, e como quem paga esses tratamentos é o convênio, é exatamente esse diagnóstico e tratamento precoce corretos que ele quer premiar.
Existe esse documento de 2012 da UnitedHealth explicando para seus usuários que estava começando a utilizar o Fee-for-Value e pedindo a compreensão e participação dos mesmos no programa piloto. De acordo com a UnitedHealth nesse artigo, e nesse outro artigo recente, em 2012 a porcentagem de contratos no modelo fee-for-value em 2012 era de 1-2%, hoje é de 20-30%, e deverá ser de 60-70% até o final de 2015. Para uma empresa deUS$ 120 bilhões de dólares de faturamento em 2013, sendo um das 15 maiores empresas do mundo, e a maior de saúde, esses movimentos significam mudanças significativas para o funcionamento dos sistemas de saúde no mundo todo.


Esse mesmo documento explica para o paciente de maneira bem básica que o Fee-For-Value ou resolutividade é um método de contrato que pode ocorrer de duas formas:
Uma parte do salário do profissional é ligado à sua performance em medidas de qualidade e custo-efetividade. Se o profissional atingir as metas recebe um bônus, se não, não recebe.
Os profissionais e organizações podem receber pela adoção de tecnologia que melhorem a assistência e reduzam custos (para a saúde suplementar ou para o sistema como um todo?)


A UnitedHealth ainda dá a pista de quais práticas tem tido maior sucesso nesse contexto:


Práticas em que os profissionais são de fatos responsáveis pelos resultados dos pacientes; Criação de times avançados de cuidado que incluam enfermeiras e farmacêuticos;
Processos automatizados com foco em prevenção e bem-estar; De acordo com o site Advisory.com, a UnitedHealth está avaliando os hospitais em critérios de taxas de readmissão hospitalares, taxas de mortalidade para certas doenças, taxas de infecções hospitalares e satisfação do paciente. E os médicos de acordo com números de visitas dos pacientes aos prontos socorros, taxa de internação e screenings preventivos. Qual a velocidade em que tais medidas serão implementadas no Brasil? Quais serão os players a adotar primeiro? Que impactos culturais diferentes dos EUA essas medidas terão nos médicos e nos gestores? Conseguirá a UnitedHealth aplicar essas medidas na Amil na velocidade que fez na própria United?


A obtenção de consenso sobre um modelo de pagamento adequado ao Brasil esbarra em alguns obstáculos.
Prestadores são pulverizados pelo país, e mesmo nos grandes centros são poucos os grandes complexos de serviços de saúde. Não há união entre os prestadores que possibilite um trabalho conjunto destinado a obter um modelo benéfico a todos. Impera o individualismo.
Fontes pagadoras parecem não estar dispostas a assumir riscos de mudança de modelos. Com maior poder de barganha do que as centenas de prestadores independentes, elas se acomodam com o status quo do FFS, pressionando por preços baixos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incentivou a formação, em 2013, de grupos de trabalho entre hospitais e fontes pagadoras para debater possíveis soluções, o empenho foi descontinuado pela ausência de participantes. Dito desta forma, parece que a "culpa" recai somente sobre os pagadores: vale porém, destacar que eles também sofrem pressões decorrentes de aumentos de sinistralidades, impactando seus resultados, transformando-se em um dos principais influenciadores de seu modo de operação e negociação.
Muitos médicos trabalham em diferentes hospitais e não são fiéis a eles. Atendem vários pacientes por hora para compensar a baixa remuneração e solicitam exames em excesso, seja por não dedicar tempo a uma análise clínica aprofundada do paciente, seja por falta de segurança. A forma como são contratados desestimula-os a desenvolver dedicação à instituição: eles são executores e não gestores de saúde preocupados com todo o ciclo de tratamento dispensado aos pacientes.
Esses modelos exigem regras claras para seu adequado funcionamento e padronização de processos e insumos para uma segura formulação de preços. Deixam também, um risco para o prestador quando este assume as responsabilidades pelo financiamento e pela qualidade do serviço prestado, além de exigirem envolvimento médico para que o desfecho clínico seja o melhor possível.


Ações como a implantação de uma plataforma disponibilizada pela fonte pagadora que possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede credenciada poderia reduzir o número de solicitações de exames e/ou repetições de tratamentos sem bons resultados, sobretudo aos doentes crônicos. O sistema TISS ( Troca de Informações na Saúde Suplementar ), implantado por iniciativa da ANS, está formando uma base de dados, porém seu uso ainda é restrito. Como diz Kaplan, " oque não é medido, não é gerenciado".


Soluções podem existir, mas demandam um esforço conjunto entre os atores. Alterar simplesmente o modelo de remuneração sem a conscientização de que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial é buscar solução de curto prazo que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas do sistema atual.

 


Fonte: Harvard Business Review

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